直肠脱垂是直肠脱垂为直肠壁完全或部分脱出肛门,有理论认为直肠脱垂为直肠滑动性疝。因为解剖和功能上的失调,常常伴有便秘和/或大便失禁,因此需要采取不同治疗措施,直肠脱垂尚无固定术式。完全型直肠脱垂(FTRP)可以经腹、经骶、经会阴或经腹会阴入路行直肠固定术,常用术式:经腹直肠固定乙状结肠切除术(Frykman术),直肠粘膜袖状切除肠壁折叠术(Delorme’s术)及经会阴部直肠乙状结肠切除术(Mikulicz术)。直肠固定术中所使用的多种悬吊、缝合、采用补片甚至特殊的螺钉固定方法,用于不同的手术方式。文献表明经腹直肠脱垂悬吊术疗效肯定,腹腔镜下行直肠脱垂悬吊术存在操作简单,创伤小,并发症少,恢复快的优势,补片置入对于预防复发作用明显。现分享1例腹腔镜辅助自体腹膜补片直肠脱垂悬吊术病例。患者男性51岁,反复肛内肿物脱出10年,均可用手还纳,2016-10-30因脱出后不能还纳10小时,辗转多家医院后至我院就诊(大石桥当地医院—沈阳市肛肠医院—省肛肠医院—医大一院—医大四院)。病人既往无手术外伤史,排便成型规律,1天1便,无便干结,排便时间长,每次需20-30分钟,干便控制可,气、水不能控制。入院时查体见直肠全层脱出,直径约15cm,长约20cm,肠壁粘膜充血水肿,表面覆盖脓苔,无坏死,浓盐水纱布覆盖半小时后,予以还纳。还纳后见肛门口开放,开口约1.5cm,指诊肛门括约肌松弛,结合电子结肠镜检查肛管测压测试,腹部CT检查,排粪造影检查结果,诊断为直肠完全性脱垂Ⅲ度,肛门失禁,乙状结肠冗长。因病人存在严重的直肠肠管水肿及炎症,予抗炎,营养,消肿,促进愈合治疗,同时进行肛门功能锻炼。2016-11-22全麻下行腹腔镜辅助下乙状结肠切除,直肠后壁两侧壁游离直肠悬吊盆底抬高成形手术(Frykman术)治疗,术中见直肠壁水肿增厚,直肠扩张,直径约12cm,腹膜增厚变硬,游离乙状结肠系膜及外侧叶,游离直肠后间隙至双侧腹膜,切开直肠两侧腹膜至反折处。上提直肠,将两侧叶腹膜膜牵拉分别缝合至骶骨岬处骶前筋膜,将直肠侧腹膜与外盆壁侧腹膜再间断缝合,将缝合后向下折叠的直肠侧腹膜与外下方盆壁侧腹膜间断缝合,形成交叉分层缝合。切除冗长的乙状结肠,直肠上段与乙状结肠断端侧吻合。骶前间留置引流,盆腔留置引流,术后病人臀部抬高3天,静脉营养及支持治疗,病人术后活动自如,术后5天稀便,控制差,术后7天排便基本正常,无脱垂感,控便可。腹腔镜手术治疗直肠脱垂,手术损伤小,恢复快,优势明显。此例病人为直肠反复脱垂,肠管明显扩张,为预防复发,行补片悬吊存在必要性。目前常用的补片悬吊多为直肠前方、侧方或后方缝合后悬吊至侧腹膜或骶前筋膜,无论哪种术式,都存在异体补片排斥,补片侵透腹膜导致肠管粘连、穿孔的的风险,因此对于补片有严格的要求,且增加住院成本。对于反复脱垂的病例,尤其是此病例长达10年的反复脱垂,腹膜炎性增厚,增厚的腹膜是绝佳的自体补片。腹膜反折处上提缝合至骶前筋膜,交叉分层缝合腹膜,生理上达到了盆腔重构,能有效的防止脱垂复发,并且不影响直肠后壁活动,可有效避免后置补片导致的后壁固定,预防便秘发生。术后随访1个月病人无脱出及排便困难,术后效果良好
骶尾部藏毛窦又称骶尾部窦或囊肿,是在骶尾部臀间裂的软组织内的一种慢性窦道或囊肿。临床表现:一般无特殊症状,在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔,直径约1~3mm,探针探查可探入数厘米;感染时,有急性炎症表现,周围皮肤可有触痛和红肿,孔内排出较多脓性分泌物,有的可见毛发。有时形成脓肿和蜂窝组织炎。治疗分非手术治疗和手术治疗:非手术治疗行抗感染治疗,保持局部清洁。而本病主要是手术治疗,手术目的是切除全部藏毛组织和窦道、切到骶尾筋膜和臀筋膜,尽量保留正常组织和皮肤。应根据窦道的部位、范围及感染的程度,选择不同手术方法。而藏毛囊肿切除limberg皮瓣转移术是通过旋转皮瓣填补软组织缺陷,并将臀裂自中线移开,该术式具有重建效果可靠、手术时间短、并发症少、术后疼痛轻、切口愈合快、复发率低等优点。
关于低位直肠癌根治手术能否保留肛门一直是病人很纠结、担心、恐惧的问题,直接影响病人的生活质量,心理健康,社交方式,家庭幸福等问题,专科医生非常重视,处理好保肛手术、保留良好的肛门功能又减少复发几率是专科医生综合能力和素质的体现。术前做好评估:1、肿瘤大小、分化程度、浸润深度、转移范围及肿瘤下缘距齿状线距离。直肠指诊:判断肿瘤部位、大小、形态、距齿状线距离、环周情况及可动度,专科医生直肠指诊非常重要,;辅助检查:直肠腔内超声检查判断肿瘤浸润深度; 盆腔增强CT用于进展期直肠癌判断环周度、浸润深度以及与其他脏器关系, 观察盆腔有无淋巴结增大; MRI对软组织分辨率高,肿瘤浸润深度, 对肠旁淋巴结诊断检查较准确。上述方法可帮助掌握直肠癌生物学特性, 正确判断肿瘤浸润、进展的程度并结合术中具体情况,个体化对待和合理选择保肛手术适应证。当肿瘤浸润肛门括约肌及肛提肌、浸及邻近器官致盆腔固定者、术前肛门括约肌功能障碍者不宜行保肛手术。2、手术者及其团队的技术水平,这一点至关重要,可以说对保肛成败与否起决定性作用。3、病人个体差异也要考虑:如肥胖等因素4、术前化疗放疗,术前化疗放疗肿瘤降期,减少术后复发率保肛手术原则:(1) 保证肿瘤的根治性。保肛手术不能影响术后长期生存率, 不能增加术后局部复发率。(2) 术后肛门排便和控制功能良好。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能, 否则即使保住了肛门,病人大便失控。(3) 术中重视保留盆腔自主神经, 减少对患者的排尿及性功能的影响, 注重术后生存质量。(4) 肠管远断端无癌残留, 应切除原发癌灶上下端一定长度的正常肠管, 保证远端切缘病理学检查阴性,高分化下切缘2cm,低分化下切缘5cm。(5) 严格掌握保肛手术的个体化原则,选择不同的保肛手术方式。